CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL

• Para  iniciar una ritidectomia se deben conocer los planos anatómicos (partes de la cara) por donde se  procederá al descolamiento, despegamiento de la piel en el tejido subcutáneo por encima del SMAS, que es lo primero a realizarse en la zona facial estrictamente y seguir en el mismo plano o profundizarse en el plano y seguir por debajo del SMAS o realizarlo desde entrada en el plano subperiostal.

En región frontal, se puede despegar la piel en un plano subcutáneo o directamente más profundo por encima del hueso frontal en un plano subgálico (por debajo de la galea aponeurótica).  o realizarlo subperiostal (por debajo del periostio del huesofrontal) lo mismo sucede en la región temporal donde se realiza encima del músculo temporal en un plano subgálico (por debajo de la galea aponeurótica).

ANATOMÍA DE LA CARA

PLANOS ANATÓMICOS

Hay 5 planos anatómicos presentes en la cara, región frontal, temporal y cuello (neck) solo varían en espesor dependiendo del área.

Estos 5 planos anatómicos o capas yendo de superficie a profundidad son: piel, subcutaneo (capa de grasa por debajo de la piel), sistema músculo aponeurótico superficial, por sus siglas SMAS -capa muscular, fascia- y por último los ramos del nervio facial.

Facial nerve

• La piel  y tejido celular subcutaneo representan a las 2 primeras capas.
• La capa muscular (de músculos de la mímica) forman parte del SMAS, éste le envia interconexiones fibrosas a todos esos músculos como el  frontal, el orbicularis oculi,  cigomatico mayor, cigomatico menor y al cutáneo del cuello (platisma). En la región temporal esta capa es más fascial que muscular representada por la fascia temporal superficial (STF).
• La 4ª capa es tejido areolar fino que en la región temporal se lo llama fascia innominada o fascia subgálica, en la región parotidea es la fascia parotídeomasetérica  y en cuello es la fascia cervical superficial.
• Debajo del SMAS corren los ramos del nervio facial que constituyen la 5ª capa.

Aponeurosis temporal

VII Par craneal. Nervio facial

1. El nervio facial está cubierto por el SMAS e inerva a los musculos de la cara, esto debido a su cara profunda. El descolamiento, disección, despegamiento, en el plano subcutaneo, sobre el SMAS es seguro en toda la cara, region temporal y cuello. Por debajo del SMAS donde corren los ramos del nervio facial requiere cuidado para evitar lesionarlos directamente.
2. Hay 3 o más ramos del ramo frontal del nervio facial que pasan sobre el arco cigomático que inervan al m. frontal, orbicularis oculi y al m. corrugador que inervan por su cara profunda a estos músculos. Para evitar lesión de estos ramos, la disección en esta zona es segura realizarla en un plano subcutáneo.
3. Los ramos cigomáticos del nervio facial inervan el orbicularis oris (su función es ocluir la boca), cigomático mayor y cigomático menor (la función de éstos es llevar hacia afuera y arriba la comisura labial). Si uno realiza una disección por debajo del SMAS en el área del cigomático mayor se debe cambiar de plano y pasar a una disección subcutánea para evitar lesionar el ramo que inerva a éste músculo es decir, se debe disecar por encima del m.cigomático mayor.
4. Los ramos bucales descansan sobre el músculo masetero y se lo visualizan a través de la fascia parotideomasetérica. Hay filetes nerviosos de los ramos bucales que salen junto con los ramos cigomáticos en el origen de estos e inervan el procerus y además al m.corrugador, por tanto, el m.corrugador se inerva por ramos del nervio frontal, cigomático y bucales.
5. Los ramos marginales (mandibulares) corren encima del borde inferior de la mandíbula.
6. Los ramos cervicales inervan al músculo cutáneo del cuello (platisma) cuya función es tirar hacia abajo la piel mentoniana y desciende la comisura de los labios.

Ligamentos de retención

Areas condensadas donde la piel y los tejidos subyacentes están relativamente fijos al hueso. En estas zonas “ligamentosas” hay menos mobilidad y descenso de la piel y tejidos subyacentes que en otras áreas.

Ligamento cigomático: está localizado en la mejilla anterior y superior a la parotida y pósteroinferior a la eminencia malar (pómulo)
Ligamento mandibular: está en el tercio anterior de la linea mandibular divide a los compartimientos superior y submandibular. La caída de estos por efecto gravitacional producen el jowl.

Se deben liberar estos ligamentos para reposicionar los los tejidos distales a estas estructuras.

Almohadilla grasa malar (Malar fat pad)

Es parte  de la capa subcutánea, es una capa de grasa aproximadaente triangular y está superficial al SMAS, se encuentra en el área comprendida por el m. cigomático mayor y cigomático menor.Con el paso de los años, por efecto gravitacional, se desplaza hacia abajo dejando una región infraorbitaria hundida  y creando unos pliegues nasolabiales más voluminosos y caídos.

Surco Nasoyugal (Tear Trough)

Es un canal oblicuo que corre desde el canto medial, inferior y lateralmente. Hay una capa fija adiposa, separada, llamada grasa preperiostal que está profunda en el origen de los musculos elevadores de los labios. El borde superior del espacio precigomático formado por el ligamento órbitomalar sale del periostio del borde inferior de la órbita  y corre a través del SMAS y la grasa superficial para insertarse en la piel.

El ligamento órbitomalar, el elevador del labio superior y el elevador del ala nasal definen el surco nasoyugal. Con la edad  la grasa postseptal empuja el ligamento órbitomalar y con la caída de la grasa precigomática el surco nasoyugal se vuelve visible como un surco triangular.

La ritidectomia (facelift) en si, no resuelve el problema, se necesitan, reposicionar la grasa orbital llevarlo a su posición o rellenarlo con pequeños injertos de grasa.

Cutaneo del cuello | Platisma

Es fundamental en el lifting facial si hay cuello con redundancia de grasa y piel. Sus bordes mediales con la edad tienden a ser redundantes y aparecen como dos bandas en la región submental. Su reposicionamiento quirúrgico para definir toda el área mandibular y disminuir el volumen cervical con lipoaspiración es crucial.

Si el face lift fue óptimo y el cuello y la linea mandibular no están bien definidos, la paciente no lo aprecia, es como que no hubo modificación alguna por la cirugia facial, no están satisfechas aún si su tercio superior y tercio medio están razonablemente óptimos.

Nervio Gran Auricular

El face lift (ritidectomia) interrumpe temporalmente, a veces por meses, la inervación sensitiva de la piel retornando a lo normal y sin contratiempos. El nervio gran  auricular ramo del plexo cervical superficial es sensitivo, corre  lateralmente sobre el esternocleidomastoideo a 4 traveses de dedo (7cm) del conducto auditivo externo aqui está a 0,5 cm posterior a la vena yugular externa.

El nervio y la vena corren por debajo del SMAS, excepto donde los ramos terminales del nervio pasan muy superficiales para dar sensibilidad a la piel de la mitad inferior de la oreja, la paciente se queja de hipoestesia o anestesia del lóbulo auricular si hay lesión del nervio que puede durar meses o no retornar a su sensibilidad o pueden quejarse de hipersensibilidad localizada por efecto de un neuroma.

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